2018年厦门出台医保定点医疗机构考评新办法,首次引入“医保诚信评级”

 从今年7月1日起,厦门的定点医疗机构有了“医保诚信评级”。通过线上线下60多项考评指标,促使医疗机构“以人为本”,高度重视参保人利益保障。

 

 

  昨日,导报记者从厦门市医保局获悉,市医保部门出台了《厦门市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法》(以下简称“新办法”),并配套出台了《厦门市2018医保年度基本医疗保险定点医疗机构考核评价指标》(以下简称“新指标”)。

 

  新办法涉及厦门市716家定点医疗机构及380多万参保人群。相关负责人表示,考核评价体系除了控制医保基金的不合理支出、规范医疗服务行为、提高医疗服务质量,还保障参保人员的合法权益,提升群众就医的获得感和安全感。

 

  奖惩 等级越高预拨付比例越高

  新办法首次引入“医保诚信评级”概念,等级与医疗机构按月预拨付医保费用挂钩。

 

  医保诚信等级分为四级,分别为 AAA级(满 95分)、AA级(90-95分)、A级(80-90分)和B级(不满80分)。相应的定点医疗机构下一个医保年度医保费用按月预拨付比例分别为95%、90%、85%及80%。医保费用的5%作为定点医疗机构履行医保服务协议的年度质量保证金,其余部分的合规费用年终予以支付。

 

  诚信等级越高,除了预拨付比例越高之外,还可优先作为全国、全省异地就医即时结算定点医疗机构的推荐机构。

 

  定点医疗机构在医保年度内因违反医保、价格政策法规或医保服务协议等规定,被经办机构暂缓预拨付、中断连线或暂停医保服务协议累计2次及以上的,该年度医保诚信等级直接调降为B级。被评为B级的定点医疗机构,将被医保部门列为重点管理对象。

 

  如有严重违规行为,或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的,降低等级甚至取消评定资格,情节特别严重的,中止、取消医保服务协议。

 

  考核 线上线下60多项考评指标

 

  厦门市行政区域内与医保经办机构签订医保服务协议的定点医疗机构皆列为考评对象。

 

  线上考核分五类进行评分,分别为三级综合医院、二级综合医院、一级及以下综合医院、门诊部、专科医院。其中,专科医院的对比范围为同等级综合医院的对应科室。

 

  考核通过线上考核(即“计算机考核”)、线下考核(即“人工考核”)双管齐下,其中,线上考核评价指标分有住院医疗机构和无住院医疗机构两类,有住院医疗机构考核项目包括门诊费用管理、住院费用管理、参保人费用负担、医疗服务质量、医保综合管理、信息化管理、分级诊疗管理七类45项指标。

 

  无住院医疗机构考核项目包括门诊费用管理、参保人费用负担、医疗服务质量、医保综合管理、信息化管理、分级诊疗管理六类28项指标。

 

  线下考核评价指标包括医保管理、综合服务、住院管理、药械管理、特殊用药备案、费用结算六类20项。

 

  考核总分100分(线上占70%,线下占30%),线上指标按月考核,线下指标按年考核,分数依据医保年度内医保服务协议履行等情况评定计分。

 

  作用 促医疗机构“以人为本”

 

  无论是线上还是线下指标,都从以往单一倾向于医保管理,扩大到医保管理、费用控制、医疗服务质量、参保人费用负担等项目并重,以保障参保人权益为核心要义,通过定期反馈考核结果,促使医疗机构“以人为本”,高度重视参保人利益保障。

 

  例如,通过医疗机构相关费用指标的考核,促进本市医疗机构的费用增长水平稳定在国家、省、市的相关控费目标范围内,以此减少不合理医疗费用支出,减少参保人及医保基金费用支出,减轻看病贵的压力。

 

  通过参保人医保范围内费用占比考核,引导医疗机构在保障医疗质量的基础上尽量使用医保范围内药品和检查治疗项目,减少参保人个人现金支出,缓解参保人“因病致贫”的困境。

 

  通过医疗服务质量考核,保证参保人享有良好的医疗服务质量。如考核短期(15天内)再入院率,把医疗机构存在的分解住院、推诿病人、重复住院情况纳入考核,遏制医疗机构由于利益考虑而要求参保人在疾病未治愈的情况下出院。