全民补充医疗保险:最高报销百万的患者减负路线图

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今年78岁的青岛市民房大妈,十三年前患了肺癌,经过手术治疗后,身体基本恢复。但近两年,恶疾不幸复发。最近,她在青岛大学附属医院肿瘤内科住院,接受一款创新抗癌药的药物治疗,受益于青岛市特药特材保障制度,她每年的用药费用从20多万降到5万多元。

 

 

青岛市社保局一位工作人员告诉健康点,国内一些肿瘤患者常常诟病,某款创新抗癌药进不了医保,进不了医院,拿不到药。为缓解这一难题,青岛市建立了包含特药特材保障待遇在内的全民补充医疗保险,算上原有的基本医保、大病医保,青岛市参保居民已能享受最高达到100万元的报销额度。数据显示,2017年,青岛市为7323名重特大疾病、罕见病患者提供特药特材保障,为5万名大病患者提供大额保障,两者相加,全民补充医疗保险资金累计支出3.44亿元。

 

健康点对青岛市人社局、肿瘤医院、癌症患者进行了实地访谈,剖析青岛市对癌症患者、医保基金的“双重减负效应”,究竟是如何实现的。

 

全国较早试水全民补充医保制度

 

2017年,在国家卫生计生委中国人口宣传教育中心指导下,在百时美施贵宝的战略支持下,财新健康点、中国抗癌协会康复会联合发起的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示,“经济压力大”是受访者在诊疗阶段面临的最大困难。具体来说,很多高值药物没进医保、医保内药物报销比例过低、门诊不能报销,是病人就诊经济压力大的主要原因。

 

对此,青岛市社保局社会保险合作发展处副处长李浩认为,早些年基本医保目录更新较慢,一些新上市的临床必需的药品、耗材没有及时纳入医保,而患者有较强的治疗需求,因而本着减轻重特大疾病患者负担的原则,2012年,青岛在全国率先探索建立了特药特材保障制度,开展了高值特效药品耗材谈判工作。

 

2012年7月,青岛将医保目录统筹范围外的9种特药特材纳入保障范围。经过多年的探索实践,2017年1月起,青岛在原制度的基础上进行了升级完善,在全国较早实施了全民补充医保制度,一些原本在医保目录外的药品、耗材经过专家评审等流程,可被纳入补充医疗保险中的特药特材保障范围,2017年特药特材种类最多达到41种。

 

截至目前,随着国家层面以及山东省不断推进高值特效药品谈判进程,并将谈判品种纳入医保目录管理,青岛市补充医保特药特材品种范围也做出适应调整,调整后部分特药特材纳入基本医保目录,目前补充医保特药特材品种共计28种。

 

青岛市社保局社会保险合作发展处处长魏鹏告诉健康点,补充保险特药特材的报销比例分为二八开、四六开两种,即患者自费20%或40%,补充保险报销80%或60%,不设起付线,也没有最高支付限额。

 

房大妈一边向健康点展示她的药费收据,一边说道:在纳入青岛市特药特材目录之前,她需要自费购买四个月的某款创新抗癌药,才能享受八个月的免费慈善赠药,一年下来,花费在20万元以上。2018年8月起,青岛市社保局对包括这款药在内的14种药品亮起了看病报销的“绿灯”,享受慈善赠药和医保报销政策之后,房大妈的药费降至5万多元。

 

实际上,挡在青岛居民和重病病魔之间,有三位各司其职的“门神”:

 

基本医疗保险:主要保障医保目录内的医疗费用,包含住院、门诊大病、门诊统筹、长期护理等项目。一个年度内,职工和居民发生的住院、门诊大病费用,基本医疗保险最高支付限额分别为20万元、18万元。

 

大病医疗保险:青岛职工和居民超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分,由大病医疗保险来进行支付。一个年度内,大病医疗保险资金最高支付60万元。

 

全民补充医疗保险:一是特药特材保障,参保患者在临床使用特药特材发生的费用,最高可享受80%的报销。“全民补充医保还包括医保统筹范围外大额保障待遇。”李浩介绍道,参保人员发生的住院和门诊的临床必需的医保目录外医疗相关费用,基本医保限额以上且治疗必需的费用,以及特药特材产生的自负费用,可纳入这项大额保障范围内。年度累计超过5万元的部分报销70%,最高可报销20万元,而低保、优抚对象等,不设5万元的起付标准。

 

上述三项医保待遇合并计计算之后,青岛职工医保的最高保障额度达到100万元,而居民医保的最高保障额度达到了98万元。

 

以量换价,着眼于“保基本”

 

“青岛市补充医疗保险不保障高端医疗。”李浩强调,这些药品和耗材虽然比较昂贵,但都是临床必需的,全民补充医保的本质属性仍然是“保基本”。对此,青岛市社保局医疗保险门诊与慢性病管理处处长马青介绍了高值抗癌药纳入补充医疗保险的三条标准:

 

一是负担。马青说道,需要把某款候选药品的年花费控制在某个临界值以上,药品的年治疗费用应该大于上年度青岛市人均可支配收入,患者的医疗费用负担较重。

 

但负担不是决定候选药品准入的唯一标准。二是属于重大疾病(如癌症、罕见病等)且临床治疗必需。三是临床疗效确切。在特药特材的准入选择方面,青岛市社保局会向全国专家广泛征求意见,再通过专家投票进行评审,经专家评审确认为重特大疾病临床治疗必需,疗效确切的品种,才考虑纳入特药特材保障范围。

 

为了确保补充医保基金不穿底,青岛社保局设置了特药特材的年度总预算,根据流行病学数据等进行药品、耗材的患者人数测算,在预算范围内,由全民补充医保基金和患者共同承担费用,在超过预算部分,由供应商和患者共同承担。

 

在药品采购方面,青岛市社保局采取 “以量换价”的方式,促进企业主动降价,优化慈善赠药方案,进一步减轻患者负担。

 

巧管理:确保补充医保基金稳健、可持续

 

青岛市人社局有关负责人表示,青岛市通过建立特药特材责任医师制度、指定医保特供药房的方法,防止补充医保基金被滥用。不仅如此,还将特药特材管理按照处方来源纳入定点医院总量控制,从而有效控制医院乱开药现象。

 

像房大妈这样的要申请特药特材保障待遇的青岛居民,需要携带病历、检验检查报告等材料,到定点医院的特药特材责任医师那里就诊,由责任医师评估患者是否适用某款特药特材,并开具处方和专家评估表,经过当地社保机构网上评审之后,房大妈需要携带病历、责任医师处方,到医保指定特供药房购药。截至目前,青岛市共有9家医保特供药房,且已实现医保实时结算,也就是“当场报销”。

 

房大妈的责任医师——青岛大学附属医院主任医师于壮就是青岛社保局指定的200余名特药特材责任医师之一。在接受健康点采访的一个小时之内,于壮已在诊室,为三位到访患者开具了特药特材处方。

 

“在青岛,患者不用担心买不到进了补充医保目录的创新药。”于壮解释说,在国内一些地区,公立医院受药占比(药品收入占医院总收入的比重——编者按)考核等限制,常常将高值抗癌药、罕见病特效药拒之门外。

 

“青岛的特色是建立了定点医院、医保特供药房双渠道模式,特别是在2012年特药特材保障制度实施之初,青岛就设立了医保特供药房,这就能够解决在公立医院改革控制药占比的形势下,部分药品进得了医保目录但是进不了医院的难题。”马青说,青岛医保特供药房管理不仅提高了药品的可及性,更实现了患者购药结算、慈善捐赠的全流程服务。青岛惠友大药房就是该市的医保特供药房,据该药房负责人表示,该药房目前共有240种品规的药品和耗材,年销售额达到4亿元,其中75%-80%的费用都能报销。

 

那么,这项覆盖全民的补充医保基金从何而来?

 

李浩介绍道,该市从三个渠道筹资:一是个人缴费,在基本医保之外,每位青岛参保人每年缴费20元,分别从职工医保个人账户增加部分、居民医保已缴纳的医保费中划转;二是财政补助,根据每年补充医保基金的使用状况,财政补助也会相应调整;三是医保个人账户资金保值增值部分。

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