如何破解“面积小+急诊患者多”的难题? 推荐

  急诊,一直都是北京市大型三甲医院的一块特殊地带,永远都充斥着紧张、忙乱的气息。北京宣武医院的急诊科更是以面积小、就诊患者多而著称。美国医疗卫生信息与管理协会(HIMSS)专家,克利夫兰医疗集团副医疗信息官罗伯特·怀特在该院的HIMSS现场认证结束后总结时曾提到:“宣武医院的急诊科是我见过最忙碌的急诊科,让我想起了我实习时的情形。”如此忙碌的急诊科,近几年来却没有出现一例重大医疗差错和用药错误,急诊信息系统在其中发挥了重大的作用。

 

  医护人员积极参与的信息系统顶层设计

  

 

  急诊信息化业务流程图

  很多医院都认为急诊没必要设计单独的信息系统,“流水”使用门诊信息系统,“留观”使用住院信息系统就可以了。然而,2009年美国急诊医师协会就急诊信息系统建设发表了白皮书,书中提到“医疗信息技术的不断发展,可以有效地提高急诊,促进患者医疗安全,减少医疗差错和改善医生工作效率,但如果建设不当反而会降低患者诊疗效率,增加不必要的临床工作,延误患者的诊治并增加病死率”。同时,我们医院的急诊负责人也一直坚定地认为急诊是非常具有特殊诊疗特色的一个部门,它不仅仅是医院的一个缩影,更是反映医院应急处置能力的一个窗口,因此急诊的信息系统应该紧扣一个“急”字,能够提出针对急诊业务的处理方案。

  作为信息化建设的技术支撑部门,我们非常认同美国急诊医师协会和我院急诊科的意见,我们认识到,急诊信息系统的建设,应该以服务急诊医护人员和患者为第一目标,不是为了信息化而信息化。为了将急诊科医生、护士从大量繁重的手工操作中解放出来,能够将更多的精力放在患者身上,在提高临床一线工作人员工作效率的同时能够确保医疗质量和患者安全,我们和急诊一线的医生护士反复讨论,梳理了我院急诊的各个业务流程,设计了全新的急诊信息系统,满足急诊特殊的医疗业务需要。

  我院的急诊信息系统主要包括急诊预检、急诊挂号、急诊医生站、急诊电子病历、急诊护理、急诊收费、急诊药房、急诊检验、急诊检查和急诊患者流向系统共十个子系统,急诊患者的所有诊疗信息则融会贯通于各个信息系统中,为医生的准确诊治、患者的合理用药、护士的及时治疗提供了极大的帮助。由于需求主要来自临床,因此也获得了临床较大的认可。

  实现快速分诊的急诊预检模块

  急诊的诊疗模式与门诊有较大的不同。一般情况下,急诊患者来就诊时尚不清楚需要哪科的医生进行诊治,故在急诊患者挂号前,需要先经由急诊分诊护士进行分诊预检。在预检中,护士首先判断该患者需要哪科医生诊治或者哪几个科的医生进行会诊。信息系统会将该患者的分科信息传递给挂号程序。同时,护士会在预检模块中录入患者的关键体征信息(下一步计划与设备做接口),系统根据体征信息、症状等客观情况自动进行病情分级(分级依据:TTAS)。预检护士也可对系统的自动分级进行手工修订,以增加预检分级的准确性。确认分级后,护士会为患者打印二维码和分级级别的患者腕带,协助患者佩戴,方便在后期的治疗时直观确认患者身份,以及了解患者来院时的危重程度。

  另外,我院急诊虽然占地面积不大,但是地形较为复杂,同时急诊患者流动随意性较大,经常出现找不到患者的情况,急诊患者管理往往是一个很大的盲区。针对这种情况,预检模块提供查询当前就诊患者就诊状态的功能,护士可以通过诊疗卡号或姓名很方便地找到患者,查看他当前是否已经离开急诊,离开时的状态是好转回家还是住院治疗等。

  展现急诊诊疗特色的急诊医生站与电子病历

  预检、挂号完成后,患者即可到各相应科室的诊室接收医生的诊治。医生通过急诊医生站开具各类检查、检验、药品和诊疗的处方,并通过急诊电子病历系统录入急诊病历。医生可通过急诊医生站查询该患者此次的预检体征信息,历次就诊记录与用药历史,协助医生判断患者病情。此外,我院开通了急诊的脑卒中患者绿色通道,为了使医生在救治脑卒中患者时尽快录入各类医嘱和处方,急诊医生站提供了药品模版和打包医嘱的功能,极大地减少了医生在开处方时花费的时间。急诊医生站的患者列表,我们由门诊医生站的“未诊患者”和“已诊患者”两个状态扩充为四个状态:

  (1)未诊患者列表:表示患者已经挂本科室的号,当时尚未有医生进行接诊。

  (2) 检查中患者列表:表示患者已经有本科室的医生对其接诊,但是尚未结束此次急诊诊疗,正在急诊诊疗过程中的患者。

  (3)诊疗结束患者列表:表示登录医生已经完成该次急诊诊疗的患者。

  (4)临时处置患者列表:处于此列表的患者均处于急诊诊疗过程中的状态,但是其责任医师不是登录医师,登录医师在其该次急诊诊疗过程中进行过诊疗操作。

  由于急诊医生的工作特殊性,一位医生不可能一直在办公室接诊患者,有可能因为紧急抢救等原因暂时离开办公室。如果是责任医生不在的情况下,其所管患者的病情出现了变化,需要进行紧急处置,则可由其他医生进行临时处置——这就是“临时处置患者”的含义。待该患者的责任医师回到办公室,通过系统即可查看自己所管患者在自己离开这段时间的诊疗过程与变化。

  当患者结束本次急诊诊疗后,医生可在系统中选择患者的最终去向,记录该患者结束本次急诊诊疗后是好转回家,还是收住院治疗并记录住院科室,亦或是转至其他二级医院并记录去向医院。

  急诊电子病历系统支持医生结构化录入病历内容,医师可以通过下拉、点选的方式简单书写急诊病历,系统对急诊各种症状制作了不同模板,临床医师可针对患者症状选择模板,对我院绿色通道患者,还制作了结构化病历和抢救病程,形成我院急诊集抢救特点、神内特色、科研使用为一体的特色模板。电子病历系统还实现了病历知识库提醒功能,例如针对脑血管病患者来急诊血压较高时,系统会提示医师相关的治疗流程。急诊电子病历还继承了临场相关系统方便医师书写病历,例如:检验报告、检查报告、检查影响、护士预检体征信息。急诊电子病历已与门诊、住院电子病历进行了集成,通过患者主索引,可以方便医师在诊疗时随时了解患者各阶段治疗情况。

  融汇各节点信息的急诊患者流向系统

  门诊就诊患者的诊疗行为当天一定会结束, 而急诊患者的病情多危急重症,部分急诊诊疗活动会持续较长一段时间,个别患者的急诊诊疗活动甚至会持续多天。急诊诊疗的特殊性使得急诊医生迫切需要能够随时掌握急诊患者这一系列诊疗过程中的就诊流向,因此我们在急诊信息系统的基础上额外开发了患者流向系统,整合患者在急诊各个信息系统节点产生的数据,辅助医生实时了解患者的就诊流向与最新状态,有效提升了急诊患者的就诊安全。

  通过急诊患者流向系统,医生可查询该患者的各详细诊疗活动的具体内容、时间与地点,包括患者是否交费、何时交费、交费地点、是否取药、详细取药时间等信息,以便医生掌握患者的具体诊疗活动,避免发生急诊诊疗过程中“丢患者”的情况发生,提升了急诊诊疗安全。对于管理者,也可以随时掌握急诊科当前患者在各个节点的等候时间以及操作员的工作效率,及时调整医护人员安排。

  确保医疗行为闭环的急诊护理系统

  急诊护理系统承担了急诊患者用药、用血的执行记录,护理文书的记录等功能。针对需要在急诊室进行输液治疗的急诊患者,急诊护士在配液后,通过PDA扫描患者腕带上的条码与药袋上的条码进行匹配,匹配无误后可以给患者进行输液治疗。针对急诊患者输液过程中的特殊动作如封管、拔针等均可在急诊护理系统中进行详尽记录,并可同步接收医生站对于患者结束诊疗状态,使得护士对所有输液的患者“心中有数”。

 

  急诊拥挤现象作为急诊医学未来五大问题之首被提出,并已受到全世界广泛关注和研究。急诊信息系统是管理急诊相关业务的应用程序,是医院信息化建设的重要组成部分。我院这套专门为急诊业务设计的急诊信息系统,不仅满足了我院急诊科临床一线的医护人员在面对危急重症患者时反应迅速、操作简便的需求,同时还能为急诊管理研究提供支撑。目前本系统的模型已经支撑完成了我科的一项国家自然科学基金,后续还将继续为急诊业务管理和分析提供支持。