像管理住院患者一样管理门诊患者 推荐

       对于医院来讲,门诊和住院的差异意味着部门分工和流程制定,例如挂号就诊和入院登记、处方取药和医嘱摆药、先交费后治疗和预交费、实时计费和划价计费,这些工作分别由不同的业务部门负责,业务流程和处理方式大不相同,对于支持这些流程的信息系统来说也有着本质上的差别。301医院使用的“军卫一号”系统,从底层数据结构上区分了门诊和住院,在信息流上走了两条不同的路线。近年来,急诊科考察了一些大型医院的几个案例,这些案例各有特色,有的专注于分诊,有的专注于流水,但是没有一个完整的成熟案例能够满足急诊科的整体需求。由于上述这些原因,促使医院决定自己开发一套急诊系统,这个任务由急诊科和计算机室合作完成。

       解放军总医院急诊科划分为七个区域:流水区、发热门诊、输液区、抢救间、留观区、病房和监护室。从收治对象上看,流水、发热和输液面向门诊患者,病房和监护室面向住院患者,抢救和留观区面向门诊患者但兼具住院特征,即,患者挂号就诊,但收治入科后,医生开医嘱、写病历,护士执行医嘱、写护理记录、配液、计价——这些工作都类似病房业务,出院前由门诊收费结算。简而言之,患者的入院和出院依据门诊规范,中间的诊疗类似住院流程。上述划分模式遇到了问题:无论是门诊工作站还是住院工作站都无法覆盖整个急诊业务流程。单独使用门诊系统无法解决医嘱、药品配送、病历、自动划价问题,单独使用住院系统无法解决患者属性、病案、结算等问题。直至2014年,急诊还在手写医嘱、病历、护理记录,患者为了用药奔波于诊区、门诊收费、药房之间。

  急诊科考察了一些大型医院的几个案例,这些案例各有特色,有的专注于分诊,有的专注于流水,但是没有一个完整的成熟案例能够满足急诊科的整体需求。由于上述这些原因,促使医院决定自己开发一套急诊系统,这个任务由急诊科和计算机室合作完成。

需求分析

  总医院急诊科的七个区域是按照业务类型划分的,整体业务流程见下图。

 图1:急诊业务流程

  主要环节有:(1)预检分诊。由接诊护士在前台对患者进行初步评估和检查,并分诊到不同区域。(2)急诊门诊。分为流水、发热和输液区,按照门诊流程管理。(3)急诊抢救。病情危重患者转送至抢救区进行抢救。(4)急诊留观。对病情缓解、需要进一步治疗待床的患者给予留院观察。(5)急诊收容。分为急诊病房或监护室,完全按照住院流程管理。

  其中,急诊门诊和急诊收容可以分别使用原有的门诊和住院系统,预检分诊、抢救和留观没有专门的信息系统支持,一直处于半手写状态。急诊科的最终目标是要实现上述业务流程完全电子化,各环节之间实现信息共享,形成完整的急诊解决方案。我们决定首先解决信息化缺失的部分,也是需求最强烈的部分,实现上述(1)、(3)、(4)环节的电子化。下面具体分析各个环节的业务需求。

  1.预检分诊

  急诊收治的第一步是预检分诊,结合各类专科的危重评分以及患者的生命体征参数进行通用评估,再根据评估结果划分疾病的轻重缓急,形成初步诊断并确定患者下一步收治去向。接诊护士只进行基本评估,在患者进入诊区后,由专科护士做进一步评估,例如疼痛评估、创伤评估、GCS评估等等。这些评估内容传送到医生工作站,帮助医生进行下一步治疗。

  从业务流程上看,预检分诊是一个相对独立的模块,主要包含两部分内容:一个是设备集成模块,负责从监护仪等设备自动获取患者体征信息,另一个是评估知识库和规则库,用于自动评估和分级。这两部分有比较成熟的方案,可以交给专业公司完成。

  2.专科工作站

  患者经分诊进入抢救或留观后,诊疗过程与病房流程就非常类似了:医生收容患者,护士分配床位并登记入科;医生下达医嘱,护士执行医嘱等等。

  但原有的“军卫一号”系统不能支持这个流程,使用门诊工作站无法实现以下目标:(1)患者管理和追溯;(2)医嘱管理;(3)药品配送; (4)医嘱、病历、护理等电子记录。例如每次用药都需要经历医生开方、家属缴费、药房拿药、护士执行四个步骤,加剧了抢救留观区的人员拥挤,而手写患者在科信息、医嘱、病历、护理、会诊等记录,给医护人员带来了大量的文书负担。

  那么是否可以使用住院工作站解决上述问题?我们为此曾经专门改造了住院登记和住院工作站,急诊科试用了半年之后,最终放弃,仍然回归到了门诊工作站。问题根源在于医院的管理限制——进入住院系统意味着成为住院患者,于是床位、病案、病历归档等信息都进入了住院统计的监管范畴,这是医院管理不允许的。此外,药房、收费等部门无法为急诊提供相应的摆药、划价服务,也限制了住院系统的应用效果。

  经过上述分析,需求已经明确:能够像管理住院患者一样管理门诊患者。由于底层数据结构的差异和医院管理的限制,单纯修改门诊或住院系统并不能达到上述目的,只能重新开发一套系统以支持上述流程,我们把这个系统称为“急诊专科工作站”。

  3.护理工作站

  抢救区监护工作繁重,基本上每两个患者需配备一个护士全程监护,护理文书要求繁琐和细致。护士需要计算机能够帮助她们完成以下工作:(1)医嘱执行;(2)自动采集监护设备信息;(3)监护记录;(4)护理评估;(5)移动护理(支持床旁医嘱执行和护理评估)。我们把这些部分统称为“急诊护理工作站”。

设计实现

  

 

  图2:急诊专科工作站主要功能模块

  经上述分析和实地考察,我们决定自主研发专科工作站,把预检分诊和护理部分交给专业的软件公司完成,我们还开发了一套对外服务接口,用于规范公司访问医院数据。

  急诊专科工作站是所有信息的发出和最终接收点,决定了整个流程走向(见图2)。

  1.患者就诊标识

  标识患者的一次就诊是建立患者管理(入出转)模块以及整个专科系统的根本。“军卫一号”的门诊和住院选择了不同的模型:门诊系统从人群(挂号)角度,以就诊日期和序号标识一次就诊;住院系统从个人(电子病历)角度,以患者ID和住院次数作为主键。这种设计的好处是业务区分清楚,缺点是不便于统一表达患者的历次就诊记录,不便于兼容一些特殊的医疗业务(例如体检、放疗、急诊抢救等)。

  急诊专科系统的作法是为每次就诊分配一个独立字段——就诊标识。标识本身并不反映业务属性,只是标明患者的一次就诊,具体的业务内容由下一层的就诊记录描述,例如门诊挂号记录、住院记录、体检记录、血透记录、化疗记录等等。就诊标识相当于建立了一个总索引,医院所有业务都按照这个索引串联,这样做的好处是兼容了医院日益开展的多种业务,各个临床子系统的集成方式更加统一。

  2.医嘱管理

  相比传统的住院医嘱处理模块,急诊专科医嘱有两个特点:(1)合并了医生和护士医嘱;(2)实现了医嘱可追溯。原“军卫一号”的操作过程是医生下达医嘱、护士转抄校对,数据结构上区分医生和护士医嘱,新设计的方案简化了转抄校对流程,在具体操作上更加强调快速和准确,数据结构不再区分医生和护士医嘱,减少了数据处理过程。我们认为医嘱是所有医疗活动的源头,处方、检验、检查、会诊、费用都根据医嘱生成,在数据结构层建立了医嘱和这些医疗行为的关联关系,在操作界面上也把上述操作统一到医嘱处理模块中,这种设计对于信息回溯和统计查询都有重要意义。

  3.处方和领药

  药品配送一直是急诊抢救留观区的难题,按医嘱摆药是最理想的方案,但是门诊药局受限于设备和人力,不能及时为患者摆药,获取药品只能通过两种来源:(1)药柜领药;(2)处方领药。药柜领药主要针对的是生理盐水等常用药,可以由护士定时申请,暂存于科室药柜,随用随取,为此我们开发了专门的领药程序。但是大多数药品还只能通过处方领药,我们的做法是医嘱自动生成处方,同时生成摆药申请,直接发送到门诊药局,患者家属可凭处方直接到药局拿药,从而减少了缴费环节,也减轻了医生的开单工作量。

  4.计价和收费

  专科工作站采用了预交金模式,患者入院时缴纳一定数额费用,在院期间的治疗均通过医嘱直接或间接划价。对于普通药品、处置、材料、床位等项目,直接根据医嘱生成计价项目,然后通过类似住院后台划价的算法计算费用,划价的时机可由护士自主决定;对于处方领药,在发送处方时生成费用,取药时确认,对应的医嘱自动设置为药品不计价;对于检验、检查等医技项目,在申请时生成费用,执行时确认;此外还有一些需要手工录入的少量项目。所有这些内容在出院前或定期由护士提交到待收费单(待收费单是为解决执行地划价而新增的临时单据),再由门诊收费程序获取并完成收费。

  5.系统集成

  为了配合预检分诊和护理工作站,我们设计了一套Web服务接口供外部系统使用,这些接口主要包括以下内容:在科患者、医嘱查询、医嘱执行、医嘱查对、检验检查记录查询、检验采血、处方查询等。

  一些功能模块由第三方公司开发,需要集成在专科系统中,这些模块功能比较独立,界面比较复杂,没有必要花力气重新开发,我们采用了相对简便的集成方式。例如病历编辑器采用了应用程序集成的方式;体温表和评估单采用了界面集成的方式。这种松散的集成方式能够保证界面展现的一致性和灵活性,减少重复劳动,并且各个功能模块的升级和改造能够独立进行。

应用效果

  解放军总医院急诊抢救系统从开始研发到基本完成经历了一年时间,这期间我们采用了迭代式的开发方式,完成一个模块立即投入测试运行,升级完善的同时开发下一个模块,如此反复推进。

  目前,预检分诊工作站、专科工作站、护理工作站、移动护理和查房已经正式实施应用,彻底解决了抢救留观区的手写问题,形成了完整的就诊、医嘱、病历、会诊、护理、交班电子记录,实现了与医院挂号、药房、LIS、RIS、会诊、输血、住院等系统的全面集成,采用了床旁医嘱执行、电子查房、自动采集体征信息等比较先进的信息化管理方式,从而减轻了医护人员的文书工作负担,减少了患者家属缴费取药的环节,改善了急诊就诊秩序。

 

  对于整个急诊系统来说,在解决抢救留观区问题后,下一步要解决的是输液区、流水区的系统集成问题,继而实现急诊质控和流程管理系统,从而形成一套完整的急诊解决方案。